INTRODUÇÃO

A telemedicina surgiu em Portugal há quase três décadas, mas foi no contexto da pandemia de COVID-19 que, através da teleconsulta, ganhou destaque, tornando-se numa ferramenta fundamental e na solução para manter o acompanhamento dos doentes.^(1,2) Apesar dos desafios em prestar serviços remotamente, as vantagens oferecidas por este método, quer aos doentes, quer aos profissionais de saúde, preveem a sua ampla utilização no futuro.^(3-5)

DIFERENÇAS DA VIDEOCONSULTA ADOLESCENTES VS. ADULTOS

- Maior dificuldade em garantir a privacidade e a confidencialidade na videoconsulta dos adolescentes, uma vez que se acompanham frequentemente pelos pais ou cuidadores.

- Dificuldade em estabelecer empatia médico-adolescente.

- Deteção de sinais de alarme mais difícil em situações agudas, com maior risco de deterioração do estado geral.⁽⁵⁾

BENEFÍCIOS E DESAFIOS DA VIDEOCONSULTA

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Benefícios^(5-7)

- Melhora a acessibilidade aos cuidados de saúde (evita o absentismo escolar/trabalho, reduz os custos associados às deslocações, facilita o acesso dos habitantes de meios rurais).

- Melhora a articulação de cuidados e facilita a avaliação multidisciplinar, uma vez que vários profissionais podem estar em conjunto na mesma consulta.

- Promove mais segurança e reduz o risco de contágio em adolescentes com maior risco de doença grave.

- Permite a vigilância num formato híbrido (complemento às consultas presenciais) em casos de doença crónica.

- Avalia o adolescente no seu ambiente natural.

- Reduz o estigma na procura dos serviços de saúde, principalmente em consultas de saúde mental ou de sexualidade.

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Desafios^(5-7)

-   Exige a disponibilidade de meios tecnológicos e uma boa ligação de internet para evitar interrupções da consulta.

-   Não garante a privacidade e confidencialidade do adolescente.

-   Dificulta a concentração dos adolescentes mais novos, que podem não conseguir estar ao computador durante todo o período de consulta.

-   Pode prejudicar a relação médico-doente devido ao distanciamento físico e menor comunicação não verbal (impossibilita a observação presencial do comportamento, postura e aspetos físicos do adolescente, assim como a interação com os pais/cuidadores).

-   Dificulta o diagnóstico uma vez que não se realiza o exame físico completo.

-   Dificulta a deteção de sinais de alarme em casos de patologia aguda ou em questões de abuso, negligência ou maus-tratos (por exemplo sinais físicos, alteração de comportamento ou na relação com os pais ou cuidadores).

-  Dificulta a assistência remota quando os adolescentes apresentam um comportamento difícil (ex. ansiedade,comportamento de oposição…) ou quando a segurança está em risco (por exemplorisco iminente de comportamentos lesivos ou tentativa de suicídio).

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ORGANIZAÇÃO DA CONSULTA

‍Antes da videoconsulta^{(5, 8-11)}

- Compreender as questões práticas, éticas e legais,uma vez que a videoconsulta poderá aumentar o erro médico.

- Considerar se a videoconsulta é adequada, de acordo com as características do doente (idade, ambiente psicossocial, condição médica, suas preferências) e o motivo e os objetivos da consulta.

- Informar e esclarecer os adolescentes e/ou os pais/cuidadores sobre o que é possível com a videoconsulta, de forma a gerir expectativas.

- Averiguar as condições tecnológicas e a capacidade da sua utilização. A videoconsulta poderá realizar-se no domicílio, na escola ou noutros locais.

- Deverá ser respeitada a relação médico-doente, mantendo a confiança mútua, a independência de opinião do médico, a autonomia do doente e a confidencialidade.

- A primeira consulta deve ser sempre presencial. A videoconsulta só deverá ser realizada quando o médico tiver uma ideia clara e justificável da situação clínica. 

- As teleconsultas podem ser do tipo programado ou urgente.

- Todas as situações potencialmente graves não devem ser avaliadas em teleconsulta.

- No Serviço Nacional de Saúde, as teleconsultas programadas seguem os procedimentos da Consulta a Tempo e Horas (CTH), sendo o seu financiamento regulado pelas Normas em vigor da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.

- O médico que usa os meios da telemedicina e não observa presencialmente o doente, deve avaliar cuidadosamente a informação recebida, só podendo dar opiniões, recomendações ou tomar decisões médicas, se a qualidade da informação recebida for suficiente e relevante.

- Na utilização da telemedicina em situações de urgência, pode a opinião do médico teleconsultado ser baseada numa informação incompleta, mas nesta situação excecional o médico assistente é responsável pela decisão a tomar.

- O doente submetido a teleconsulta deve estar consciente e manifestar o seu acordo com a mesma, pelo que é obrigatório o seu consentimento informado ou dos tutores legais, que deve ser dado por escrito, de acordo com a Norma nº 015/2013 de 03/10/2013, ficando anexado ao processo clínico. (anexo I)

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Durante a videoconsulta^{(2,5,6,12,13)}

- Verificar no início da consulta a identidade dos participantes e das pessoas em redor. Em caso de dúvida, a consulta deverá ser cancelada.

- Manter a privacidade e a confidencialidade. Algumas estratégias podem ser utilizadas, como por exemplo a utilização de um vídeo a 360º para averiguar o ambiente e verificar quem está presente, o uso de headphones, o uso do chat e/ou utilizar questões de resposta sim ou não. Podem também ser utilizados dispositivos diferentes para o adolescente e pais/cuidadores e o doente poderá fazer upload de fotografias. Se a privacidade não for garantida, deverá indicar-se no consentimento informado ou no registo da consulta.

- Iniciar a consulta de forma estratégica de forma a melhorar a comunicação. A consulta poderá iniciar-se com pequenos jogos pergunta-resposta (por exemplo questionar sobre programa de TV/tipo de música/atividade/comida favoritos, número de irmãos). Pode ser pedido ao adolescente para desenhar ou podem ser feitos jogos/desenhos partilhados.

- Dar ênfase ao tom de voz, expressão facial, contato ocular ou gestos como estratégias de comunicação e de relacionamento, uma vez que a comunicação não verbal é escassa.

- Em adolescentes com comportamento e interação mais difícil poderá pedir-se aos pais/cuidadores para desligar a imagem da câmara do adolescente no ecrã, posicionarem o adolescente não muito próximo do ecrã ou trazerem-no  para trás da câmara para responder a uma questão.  

- Estruturar a consulta de modo a gerir o tempo adequadamente. Por exemplo, em adolescentes com PHDA, ansiedade, ou alterações cognitivas/intelectuais, o tempo de exposição ao écrã durante a consulta deverá ser reduzido ao máximo, pelo que informações relativas à terapêutica ou seguimento poderão ser dadas apenas ao pai/cuidador no final da consulta.

- Utilizar o sistema de organização HEEADSSS (ferramenta que ajuda a compreender a história psicossocial e é eficaz no estabelecimento do diálogo com os adolescentes) sempre que seja garantida a privacidade e confidencialidade. (Clique para aceder ao artigo sobre a entrevista ao adolescente)[1] 

- O exame objetivo deverá basear-se no relato do doente, na observação direta através do ecrã ou de fotografias ou vídeos. A somatometria ou os parâmetros vitais (por exemplo Tensão Arterial, Frequência Cardíaca) podem ser fornecidos pelo doente ou pai/cuidador caso tenham condições para o fazer. Poderão ser organizadas visitas domiciliárias pelas equipas de enfermagem para realizar a vigilância de alguns dados.

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Após a videoconsulta^(5,8,11)

- Orientar o doente: no final da consulta, o médico deverá decidir se solicita exames complementares de diagnóstico e/ou se institui terapêutica, se agenda um seguimento ou se faz uma referenciação do doente. Poderá também prescrever medicamentos, bem como outras declarações de saúde e/ou atestados.

- Fazer os registos eletrónicos: Identificação das instituições prestadoras; Identificação dos profissionais envolvidos; Identificação e dados do utente; Identificação da data e hora do início do final da teleconsulta; Tipologia da teleconsulta (programada/urgente); Identificação da(s) especialidade(s); Motivo da teleconsulta; Observação/dados clínicos; Diagnóstico; Decisão clínica/terapêutica; Dados relevantes dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica; Identificação dos episódios (origem, destino e Consulta a Tempo e Horas, quando aplicável). No final, é obrigatória a elaboração de um relatório que contenha a informação clínica relevante, validado pelo(s) profissional(ais) interveniente(s), e armazenado no(s) Sistema(s) Informático(s) clínico da respetiva instituição.

- Garantir aos doentes e respetivas famílias o acesso a contactos e links importantes de acordo com as necessidades (serviços de saúde, linhas de apoio, etc).

- Sempre que haja alguma dúvida, deverá ser agendada uma avaliação presencial.

Mensagens-chave:

- A telemedicina tem uma boa aceitação por parte dos adolescentes e pais/cuidadores e é eficaz especialmente em doenças crónicas e do foro psiquiátrico.

- A telemedicina melhora a adesão aos cuidados de saúde, a satisfação do doente e a qualidade de vida.

- No futuro, a otimização deste meio de consulta poderá incluir melhorias na privacidade, melhoria das dificuldades técnicas e estandardização de métodos de aquisição de dados do doente no domicílio de forma a aumentar a segurança.⁽⁴⁾

Aqui provavelmente vamos colocar a referência para o capítulo da entrevista ao adolescente, onde se explica o HEEADSSS, por isso podem deixar entre parênteses (clique para aceder ao artigo sobre a entrevista ao adolescente)

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