Introdução

Os adolescentes apresentam vulnerabilidade aumentada a comportamentos de risco, incluindo comportamentos aditivos. Em 60–80% dos casos, o uso regular de substâncias é limitado à adolescência e início da idade adulta. ⁽¹⁾ O início precoce dos comportamentos aditivos associa-se a piores indicadores de saúde e a comportamentos de risco em idade adulta. Os Médicos de Família e os Pediatras têm um papel privilegiado na prevenção, deteção e orientação precoce destas situações.

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Porque é que os adolescentes usam substâncias? Todos os consumos são patológicos?

A adolescência é um período marcado por grandes transformações ao nível biológico, psicológico e social. Assim, os comportamentos de risco, podem ter uma função adaptativa nos adolescentes, sendo importante avaliar o valor instrumental, a intensidade e o impacto na vida do jovem. A experimentação é frequente neste período, incluindo o uso de substâncias, com gravidade variável (desde a experimentação ao consumo/abuso ou à dependência). (2) Em alguns casos, os consumos podem estar associados a perturbações no processo de desenvolvimento ou a patologia psiquiátrica. ⁽¹⁾

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Como se diagnosticam as Perturbações Relacionadas com Substâncias e Perturbações Aditivas?

Na 5ª Edição do Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (DSM-5; 2013), as Perturbações Relacionadas com Substâncias e Perturbações Aditivas foram pela primeira vez divididas em Adições com Substância e Adições sem Substância. ⁽³⁾

O DSM-5-Text Revision (DSM-5-TR), divide as Perturbações Relacionadas com Substâncias em Perturbação de Uso de Substâncias (PUS) e Perturbações induzidas por substâncias. ⁽⁴⁾

Na Tabela 1 estão representados os critérios de diagnóstico da DSM-5-TR e da CID-11 (Classificação Internacional de Doenças, 11ª Edição). ^(4,5) As perturbações relacionadas com substâncias englobam 10 categorias de substâncias (Tabela 2).

A Perturbação de Jogo Patológico (Gambling Disorder) está incluída no DSM-5-TR, que remete a Perturbação de Jogo Online (Gaming Disorder) para a secção de “condições para estudo posterior”, na qual se incluem as condições para as quais não estão disponíveis evidências científicas que apoiem o seu uso clínico generalizado, mas que podem beneficiar de investigação futura.

A Figura 1 apresenta a classificação dos consumos de acordo com o Serviço de Intervenção nos Comportamentos Aditivos e nas Dependências (SICAD), que é depois usada para determinar níveis de consumo, risco e intervenção – Figura 2.

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Quais são os padrões de consumo dos adolescentes?

Existem variações consideráveis entre países no que respeita ao tipo de substâncias usadas e à prevalência de diferentes consumos. Na Europa, em 2019, as substâncias mais consumidas foram o álcool, o tabaco e a canábis. (6) Em Portugal, o SICAD disponibiliza dados relativos a padrões de consumo de substâncias e uso de dispositivos digitais de jovens portugueses de 18 anos, sendo os dados mais recentes referentes ao ano de 2021. ^{(7, 8, 9, 10)}

O uso de substâncias aumenta ao longo da adolescência. Após os 17 anos a prevalência é significativamente mais alta nos jovens do género masculino (10.8% vs 5.6%). ⁽¹⁾

Uma minoria de adolescentes (5%) cumpre critérios de PUS. ⁽¹¹⁾

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Que fatores influenciam o início e a manutenção dos consumos?

As perturbações aditivas têm etiologia multifatorial, com interação de fatores de vulnerabilidade individuais (p.ex. genéticos) e fatores de risco ambientais (p.ex. contexto familiar).

Durante a maturação cerebral, o sistema de recompensa dopaminérgico desenvolve-se antes do córtex pré-frontal. Assim, os adolescentes são altamente motivados a procurar recompensas/prazer e evitar a dor/desprazer, mas a sua capacidade de tomada de decisão e controlo cognitivo ainda estão em desenvolvimento. Este desequilíbrio contribui para a maior probabilidade de ocorrência de comportamentos de risco nesta faixa etária.

Os comportamentos aditivos associam-se frequentemente a “desinibição comportamental”, traço de temperamento que consiste em “procurar recompensas, apesar do risco de consequências adversas”. ⁽²⁾ Os traços de impulsividade (défice no auto-controlo e inibição de resposta) e busca de sensações (“sensation seeking”; predisposição para procurar experiências novas, estimulantes) contribuem para a desinibição comportamental.

As drogas ativam direta e intensamente os sistemas de recompensa cerebrais, pelo que as atividades habituais podem ser negligenciadas em favor das associadas à substância ou realizadas sob efeito da mesma.  

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Que estratégias de prevenção são eficazes?

Os programas de prevenção procuram aumentar os fatores protetores e reduzir os fatores de risco. A Tabela 3 apresenta os principais fatores de risco e protetores. Podem ser universais, seletivos ou indicados e aplicados em contexto escolar, familiar ou comunitário.

A educação para a saúde integra muitos programas de prevenção.⁽¹²⁾ Nos links 1, 2 e 3 encontra-se informação acerca das principais substâncias de abuso.

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Como detetar precocemente problemas relacionados com substâncias e comportamentos aditivos?

Os adolescentes podem não reconhecer os seus comportamentos como problemáticos. Alguns sinais, embora inespecíficos, podem ser sugestivos. ⁽¹³⁾

Em consulta de vigilância podem utilizar-se instrumentos de rastreio, como o CRAFFT – links 4 e 5 ^(14,15). Os fluxogramas e tabelas da abordagem SBIRT (Substance Use Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment) ^(16,17) podem também ser úteis – links 6 e 7.

A avaliação pode dividir-se em dois tempos, inicialmente com o adolescente e os pais/cuidadores e posteriormente a sós com o adolescente. Deve procurar determinar-se se existem problemas de saúde graves (p.e. intoxicações frequentes, envolvimento em agressões, relações sexuais desprotegidas, ideação suicida…) e se são necessárias intervenções/respostas urgentes. Importa perceber se o uso de substâncias e a desinibição comportamental contribuem para os problemas do adolescente e se existe história familiar de problemas com consumos de substâncias e desinibição comportamental. Deve ainda avaliar-se se os cuidados, supervisão e monitorização dos pais são adequados e procurar detetar fatores ambientais de agravamento e proteção.

A sós com o adolescente, podem identificar-se figuras de apoio que potenciem a abstinência e esclarecer a história dos consumos: substâncias usadas e em que dose; idade de início do uso, períodos de agravamento ou abstinência, padrão atual do uso; onde e com quem consome (reforço social e ambientes de risco); como consegue as substâncias; estímulos sociais ou estados de humor que influenciam a frequência dos consumos e vantagens e desvantagens percebidas nos consumos. Outros aspetos a pesquisar são a existência de situações de violência e negligência, risco de suicídio, sinais ou sintomas sugestivos de abstinência (rara nos adolescentes, mas a exigir tratamento farmacológico) e comorbilidades. No que respeita a estas, a Perturbação de Hiperatividade/Défice de Atenção (PHDA) e a Perturbação da Conduta estão fortemente associadas a uso de substâncias na adolescência. A presença de sintomatologia depressiva e ansiosa é também muito frequente, mas poderá ser mascarada na sua apresentação pelos consumos. Deve ainda rastrear-se a Perturbação de Jogo.

A abstinência pode ser avaliada através de testes para a deteção da substância (ou seus metabolitos) e da informação reportada pelo adolescente e pela família. A pesquisa de tóxicos na urina é o exame complementar mais utilizado, embora não seja útil em situações de consumo de álcool e algumas drogas sintéticas e tenha uso limitado para diagnóstico e documentação do uso de substâncias. ⁽¹⁸⁾

A entrevista motivacional permite desenvolver condições para mudança positiva de um comportamento, sendo especialmente adequada para uso com adolescentes. (19) Baseia-se na      exploração e resolução da ambivalência em relação à mudança de comportamento. (20) Intervenções breves usando componentes de entrevista motivacional podem ser adequadas para abordar os comportamentos aditivos. (21) No link 8 encontram-se exemplos de entrevista motivacional e tabelas-resumo dos seus princípios orientadores. ⁽²²⁾

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E as Adições Sem Substância? Como se define a fronteira do uso patológico?

As adições com e sem substância partilham muitas características em termos de história natural, características neurobiológicas, fenomenologia e consequências adversas, podendo ter uma base genética comum. Partilham ainda critérios de diagnóstico e o potencial prejuízo funcional.

As Adições Sem Substância têm múltiplas comorbilidades psiquiátricas, entre as quais a PUS (sobretudo álcool), Perturbações Depressivas, Perturbações de Ansiedade, Perturbações de Personalidade e PHDA.

Os pais desempenham um papel essencial na prevenção e intervenção, através do estabelecimento de limites, modelagem de comportamento apropriado, reconhecimento dos sinais de alerta para o uso problemático e modificação e/ou redução do uso excessivo. ⁽²³⁾ Nos links 9 e 10 encontram-se as recomendações das Academias Americanas de Psiquiatria da Infância e da Adolescência e de Pediatria relativas ao uso de ecrãs/dispositivos eletrónicos.

No link 11 pode ser consultada a escala IGDS-SF9, constituída por 9 itens, adequada para avaliar a Perturbação de Jogo Online (Internet Gaming Disorder). ⁽²⁴⁾

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Como se tratam as Perturbações Relacionadas com Substâncias e Perturbações Aditivas?

As modalidades terapêuticas com maior suporte empírico são a terapia familiar, a terapia cognitivo-comportamental e a entrevista motivacional. A intervenção precoce aumenta as possibilidades de eficácia. Os adolescentes devem ser tratados num regime o menos restritivo possível, preferencialmente em ambulatório.

Deve promover-se a motivação para a mudança e a adesão terapêutica e o envolvimento da família para melhorar a supervisão parental e a comunicação. O aumento dos comportamentos pró-sociais, o incentivo das relações com indivíduos não consumidores e a promoção da resolução das tarefas de desenvolvimento da adolescência são também objetivos importantes. A avaliação e tratamento de comorbilidade psiquiátrica deve ser realizada em paralelo. A intervenção deve ser interdisciplinar e ter em conta que o curso é potencialmente crónico e recidivante.

A farmacoterapia é geralmente usada para potenciar as intervenções psicossociais.

Atualmente, apenas a buprenorfina tem aprovação da FDA até aos 16 anos de idade, para tratamento da Perturbação do Uso de Opióides.

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Como referenciar as situações detetadas?

A Figura 3 apresenta o Fluxograma geral da rede de referenciação/articulação e a Figura 4 o Algoritmo da Rede de Referenciação/Articulação do SICAD. ⁽²⁾

No link 12, pode encontrar-se uma tabela que enumera os diferentes espaços de intervenção/consulta especializada para atendimento a jovens a nível nacional, divididos por Administração Regional de Saúde (ARS). ⁽²⁾  

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Mensagens-chave

1 - Os comportamentos de risco e a experimentação podem ter função adaptativa.

2 - Os médicos de família e os pediatras têm a oportunidade de identificar precocemente adolescentes com comportamentos aditivos.

3 - A intervenção precoce pode prevenir Perturbações de Uso de Substâncias e Perturbações Aditivas e outros problemas de saúde mental.

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